SCHMERZ im GELENK
chronischer Schmerz in Gelenken
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Ein Schmerz kann prinzipiell von jeder Struktur im Gelen k ausgehen. In der ärztlichen Praxis wird man mit einem Schmerz im Gelenk sehr häufig konfrontiert. In vielen Fällen kann trotz sorgfältiger Schmerzanamnese (= Erhebung der Vorgeschichte), Untersuchung und zusätzlicher Diagnostik (z.B. Röntgenaufnahme, Gelenkspiegelung) nicht klar einem Krankheitsbild zugeordnet werden.

Verbleibt ein Schmerz trotz einer adäquaten, kausalen (= auf die Ursache gerichteten) fachärztlichen Behandlung, so sind schmerztherapeutische Behandlungsmethoden gefragt, die oft bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen sind, da sie sich nunmehr nach den Schme rzen und ihrer Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach der Ursache richten.

1) Schmerz in Gelenken, der auf eine Eigenerkrankung der betroffenen Gelen k e zurückzuführen ist

Hier wäre an erster Stelle die Arthrose zu nennen, eine vorwiegend degenerative (= abnutzungsbedingte) Gelenkerkrankung, die (mit großen Schwankungen) erst mit zunehmendem Alter auftritt. Das Risiko, eine Ar throse zu bekommen, ist sehr hoch, vor allem im Alter. Bei über 70-jährigen Menschen ist bereits zu 80% eine Arthrose vorhanden, während nur 4% der 20-jährigen eine Ar throse haben, Frauen sind häufiger betroffen.
Bei der sog. Arthrosis def ormans (Ar thropathia defor mans) bestehen chronische, schmerzhafte, zunehmend funktionsbehindernde Gelenkveränderungen infolge eines Mißverhältnisses von Tragfähigkeit und Belastungen. Betroffen sind vor allem Hüftgelenk und Kniegelenk.
Die Ausbildung einer Arthrose und der damit verbundene Gelenk schmerz kann durch mehrere Faktoren begünstigt werden. So z.B. Überlastungen (Kniegelenk e beim Fliesenleger), Vorschädigungen infolge eines Unfalls oder auch eigenständige Gelenksentzündungen (Arthritis).

Eine weitere häufige Ursache für einen Gelenk schmerz ist eine Gelenksentzündung, vom Mediziner als Art hritis bezeichnet. Eine ausführliche Darstellung dieser Schmerzursache finden Sie hier (einfach anklicken). Die Arthri tis als Systemerkrankung (z.B. Oligoarthritis, Po lyarthritis) im Gegensatz zur Monoarthritis wird weiter unten beschrieben.

Ein Gelenk schmerz ist häufig auch unfallbedingt, im Vordergrund stehen dabei Prellungen. 
Relativ häufig sind Schme rzen im Knie nach Sportverletzungen, meist infolge einer Schädigung der Gelenkzwischenscheibe (Meniskus). 
Schme rzen in der Schulter können durch Verrenkung bzw. Ausrenkung entstehen. 

Eher selten können auch Tumore zu einem Gelenk schmerz führen, meist gehen diese von der Innenhaut der Gelenkkapsel (Membrana synovialis) oder von der Gelenkkapsel selbst aus. 
An gutartigen Tumoren kommen vor: 

2) Gelenkentzündung (Arthri tis) infolge einer Systemerkrankung 

Meist sind dabei mehrere Gelenke betroffen. In dieser Gruppe dürften rheumatische bzw. rheumatoide (= rheumaähnliche) Ursachen dominieren. 
Bei der primär chronischen Polyarthritis (PcP), auch rheumatoide Arthritis oder Polyarthritis rheumatica genannt, handelt es sich um eine chronische, unterschiedlich fortschreitend verlaufende, entzündliche, destruierende (= mit Zerstörung einhergehenden) Gelenkserkrankung mit Beteiligung aller Gelen k strukturen. Es besteht eine Tendenz zur Bewegungseinschränkung bis zur Ankylosierung (= vollständige Gelen ksteife), aber auch zum Stabilitätsverlust der Gelenke, Beteiligung von Sehnenscheiden (Tendosynovitis) und Sehnen mit entsprechenden Folgezuständen. Vor allem in Gelenknähe kommt es zu Bildung von Rheuma knoten unter der Haut. Typisch sind auch Muskel atrophien (= Verringerung der Muskel masse), vor allem im Bereich des Hand rücken s und der Oberschenkel. 
Es können auch Arterien befallen werden, die dann ebenfalls entzündlich reagieren (Vaskulitis). Selten sind auch Herz, Lungen und Augen beteiligt. 
Auch Stoffwechselerkrankungen können zu einer Arthri tis und damit zu einem Gelenk schmerz führen. Zu nennen wäre hier die Harnsäuregicht (Arthritis urica). Davon sind hauptsächlich Groß zehen grund gelenke Mittelfuß und Sprunggelenk e betroffen. 
Im Jugendalter kann ein Gelenk schmerz im Rahmen einer systemischen juvenilen chronischen Arthritis (Still Syndrom) auftreten, eine meist symmetrisch verteilte Polyarthritis (= En tzündung in mehreren Gelen ken). Begleitende Krankheitszeichen sind Fieber, Milz- und Lebervergrößerung sowie Lymphknotenschwellungen. 
Auch die Schuppenflechte (Psoriasis) kann zu einem Gelenk schmerz führen. Bei der Psoriasis-Arthritis (Schuppenflechtenartthritis) handelt es sich um eine fortschreitende, gelenkzerstörende Erkrankung, bevorzugt an Händen und Füßen.
Bei oder nach Infektionskrankheiten (z.B. Masern, Mumps, Röteln, Windpocken) kann es ebenfalls zu einem Schmerz im Gelenk kommen, sog. parainfektiöse reaktive Arthritiden.

Behandlung
Grundsätzlich gilt, daß durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Kran kheiten) versucht werden muß, eine für den Schmerz im Gelenk ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. Gelingt dies, so muß diese zunächst kausal (= entsprechend dem Krankheitsbild) behandelt werden. 
Ist der Schmerz im Gelenk z. B. Folge eines bereits weitgehend zerstörten Gelenkes, so kommt eigentlich nur die operative Einpflanzung einer sog. Endoprothese in Frage. 
Bei einem rheuma tisch bedingten Schmerz im Gelenk überläßt der Schmerztherapeut die medikamentös/ systemische Grundbehandlung dem erfahrenen Rheumatologen. Verbleibt nach einer krankheitsspezifischen Behandlung dennoch ein Schmerz im Gelenk, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei Dauerschmerzen praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordern.

Medikamentöse Schmerzbehandlung:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerz entstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Anti rheuma tika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Nach einer im Journal of the American Medical Association (JAMA) veröffentlichten Studie über Schmerzmittel soll das auch bei einem Schmerz im Gelenk häufig verschriebene Mittel Diclofenac das Risiko eines Herzinfarkts um 40 Prozent erhöhen. (Quelle)
Bei stärkeren schmerzhaften Muskel verspannungen können darüber hinaus auch Muskel relaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal ist aber ein Schmerz im Gelenk nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch bei einem Schmerz im Gelenk eine längerfristige Schmerzmittel verordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch bei einem chronischen Schmerz wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika):
Bei einem anhaltenden, chronischen Gelenk schmerz sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Dabei werden die schmerzhaften Gelenke wiederholt (stationär bei uns zwei mal täglich) großzügig perikapsulär (= um die Gelenkkapsel herum) infiltriert. 
Schmerzhafte Gelen k e können auch mit "Zeel" umspritzt werden, was manchen Patienten mit "homöopathischer" Grundeinstellung sehr entgegen kommt. 
Als nächst höhere Therapiestufe kommen wiederholte Nerven - bzw. Leitungsblockaden in Frage, in hartnäckigen Fällen auch kontinuierlich mit Katheter*.

Physikalische Therapie
Auch eine Elektrostimulation kann bei einem chronischen Schmerz im Gelenk eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem betroffenen Gelen k aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerz bereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. Auch eine sog. Hochtontherapie kann sehr hilfreich sein.
Manche Patienten empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Gelenksch merzen lindern. Auch die Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann zu einer Schmerzlinderung führen.
Die Verordnung von Massagen ist auch bei einem Schmerz im Gelenk nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerz therapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten. Nahezu unverzichtbar ist aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, Gelenkfunktionen zu fördern bzw. zu erhalten.

Andere Therapiemaßnahmen
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) nicht unerwähnt bleiben. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie. Bei einem anhaltenden Gelen kschmerz ist auch ein Schmerzbewältigungstraining sinnvoll.

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Aktualisiert: 10.09.2006 k u
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